Presso il Reparto di Medicina della Riproduzione CERMER si seguono iter diagnostici e terapeutici dell’infertilità di coppia, trattamenti e tecniche di Riproduzione Assistita.

Inseminazione Intrauterina IUI

L’Inseminazione Intrauterina Omologa è una tecnica di riproduzione assistita semplice (a bassa tecnologia) e consiste nella deposizione del seme, adeguatamente trattato, nell’apparato genitale femminile (normalmente nell’utero) in un momento sicuramente periovulatorio. A seconda della zona ove viene deposto il seme l’inseminazione viene definita intracervicale (nel collo dell’utero), intrauterina (nella cavità uterina), intratubarica (nelle tube), intraperitoneale (nella cavità adominale).
Oggigiorno è prassi comune ricorrere all’inseminazione intrauterina, che, nel corso degli anni, si è rivelata, a parità di risultati, quella di più semplice esecuzione. L’inseminazione artificiale si divide in omologa od eterologa a seconda che si usi il seme del partner maschile della coppia o si ricorra alla banca del seme).
L’inseminazione artificiale omologa viene praticata principalmente nei casi di ostilità del muco cervicale ed in alcunii casi di sterilità inspiegata: in periodo periovulatorio il seme del partner viene deposto direttamente nella cavità uterina, evitando così il contatto con il muco cervicale.
L’inseminazione artificiale eterologa è stata vietata in Italia a seguito della legge 40 del 2004 che regolamenta la procreazione medicalmente assistita.

Crioconservazione dei Gameti

La crioconservazione consiste nel congelamento e nel deposito a basse temperature (-196°C) utilizzando azoto liquido. In queste condizioni le cellule mantengono per lungo tempo inalterate le loro possibilità di sopravvivenza e la loro funzionalità. Mediante tecniche specifiche di crioconservazione, variabile a seconda del tessuto da crioconservare, i nostri Istituti possono offrire la crioconservazione dei seguenti tessuti:
•        spermatozoi da eiaculato o da prelievo testicolare
•        ovociti non fertilizzati
•        ovociti fertilizzati in stadio 2 PN
•        embrioni dal giorno 2 al giorno 6
•        tessuto ovarcio (ad esempio asportato da pazienti in terapia antitumorale)

1.      Crioconservazione spermatica
Gli spermatozoi possono derivare da una eiaculazione spontanea o da un prelievo dai testicoli o dagli epididimi. Questi spermatozoi possono essere congelati e conservati per successive terapie sia mediante inseminazione intrauterina sia con tecniche FIVET o ICSI. Si possono utilizzare anche in caso in cui il paziente abbia problemi a pianificare le terapie di fecondazione assistita.
In caso di pazienti tumorali è assolutamente consigliato depositare e crioconservare spermatozoi prima di una chemioterapia o di una radioterapia che potrebbe compromettere la loro capacità riproduttiva.
Studi hanno dimostrato che una conservazione fino a 30 anni degli spermatozoi non ne altera la qualità.
Si possono utilizzare spermatozoi crioconservati anche per mantenere una potenziale riserva riproduttiva nel caso di sterilizzazione maschile volontaria. Si possono inoltre crioconservare spermatozoi destinati alla donazione spermatica. La crioconservazione spermatica di spermatozoi di donatore permette di eseguire test infettivologici ripetuti prima dell’utilizzo dello sperma stesso.

2.      Crioconservazione ovocitaria

a.       Gli ovociti crioconservati, pur presentando un indice di gravidanza ridotto, possono costituire una riserva per ulteriori tentativi di fecondazione assistita.
b.      La crioconservazione ovocitaria può anche essere presa in considerazione qualora la paziente decidesse di procrastinare in una età più avanza la gravidanza e decidesse di utilizzare ovociti crioconservati in un’età molto più giovane, prima di effettuare terapie chirurgiche demolitive, prima di effettuate chemioterapie.
I risultati per quanto riguarda gli indici di gravidanza sono peraltro sensibilmente maggiori utilizzando ovociti non congelati.
3.      Crioconservazione di ovociti fertilizzati in stadio 2PN
La crioconservazione di ovociti fertilizzati porta risultati maggiori. E’ una strada obbligata per quei paesi dove è possibile la fertilizzazione di tutti gli ovociti prelevati, ma è consentita l’ulteriore coltura di un numero  limitato di embrioni.
Presenta risultati maggiori che la crioconservazione di ovociti non fertilizzati.
4.      Crioconservazione embrionaria
Crioconservazione di embrioni in ogni stadio del loro sviluppo tra il giorno 2 ed il giorno 6. E’possibile la crioconservazione embrionaria in ogni stadio di sviluppo sia con le tecniche di raffreddamento lento sia con le tecniche di vitrificazione.
La crioconservazione  permette di utilizzare gli embrioni per ulteriori cicli senza i rischi ed i costi di una nuova stimolazione ormonale
5.      Crioconservazione di tessuto ovario
Se si prevede che una malattia maligna o una terapia aggressiva  possano portare ad una distruzione del tessuto ovarico con compromissione delle possibilita´ procreative si puo´conservare, oltre agli ovociti, anche tessuto ovarico.

Ovocita   Liquido seminale   Blastocisti

Crioconservazione e Vitrificazione

Crioconservazione

La crioconservazione si basa sul fenomeno secondo il quale l’acqua contenuta all’interno delle cellule, a temperature sufficientemente basse per arrestare i movimenti molecolari, viene convertita in ghiaccio e contemporaneamente vengono interrotti i processi molecolari del metabolismo cellulare.
La crioconservazione degli spermatozoi nasce negli anni 50 utilizzando ghiaccio secco (-78°C) e solo successivamente all’introduzione di sostanze crioprotettrici in grado di ridurre i danni da congelamento si è potuto iniziare ad utilizzare l’azoto liquido (-196°), il quale permette la conservazione per un tempo indefinito. Una volta scongelati gli spermatozoi possono riprendere la loro funzione e il loro movimento.
La maggior parte dei protocolli attualmente in uso nei programmi di crioconservazione del tessuto ovarico, prevede il congelamento lento del tessuto prelevato: i frammenti ovarici, posti nella soluzione di congelamento in criovials, vengono raffreddati gradualmente mediante un congelatore programmabile e conservati in azoto liquido per un tempo indeterminato (sono allo studio, inoltre, tecniche di congelamento ultra-rapido in presenza di elevate concentrazioni di crioprotettori: la cosiddetta “vitrificazione”). Al contrario, in fase di scongelamento/riutilizzo del tessuto viene impiegata la metodologia di “scongelamento rapido”.

Vitrificazione

La vitrificazione prevede che i crioprotettori presenti in concentrazioni molto elevate, in seguito ad un rapidissimo abbassamento della temperatura, passano da uno stato liquido ad uno solido senza organizzarsi in una struttura cristallina, comportandosi così in maniera del tutto simile al vetro (da questa caratteristica deriva il nome della tecnica) . E’ una pratica interamente manuale che richiede tempi brevi per la sua realizzazione e può risultare poco riproducibile dipendendo dalla manualità ed esperienza dell’operatore.
Per ottenere un’altissima velocità di criopreservazione occorre porre l’ovocita o l’embrione a diretto contatto con l’ azoto liquido, cosa che, se da un lato non comporta rischi per il nascituro, d’altra parte comporta qualche rischio di contaminazione da batteri, funghi, virus, metalli pesanti, in contrasto con quanto stabilito dalla direttiva europea sulla manipolazione di cellule e tessuti.
Tali sistemi pongono alcuni problemi di sopravvivenza delle cellule e degli embrioni criopreservati, perchè la velocità di raffreddamento risulta minore e ciò comporta la necessità di aumentare la concentrazione delle sostanze crioprotettive, tossiche per le cellule.

Laboratorio di crioconservazione   Criocontenitore

Biopsia Testicolare

La biopsia testicolare consiste nel prelevare un campione di tessuto dei testicoli, mentre il paziente è sotto anestesia. Questo campione viene esaminato al microscopio per valutare la quantità e la qualità dello sperma prodotto. Per uomini con un conto di sperma pari a zero (affetti da azoospermia), la biopsia testicolare viene consigliata per determinare se la causa è la produzione di sperma o la presenza di ostruzioni. È sufficiente trovare anche solo qualche spermatozoo sano nel tessuto testicolare per effettuare un’iniezione intra-citoplasmatica degli spermatozoi (ICSI, in ing. Intra-Citoplasmatic Sperm Injection), una tecnica che utilizza un solo spermatozoo per iniettarlo nell’ovocita. Per eseguire una biopsia testicolare, un ago viene inserito nel testicolo per prelevare un campione di tessuto. L’intervento dura circa 30 minuti. Eventuali fastidi e dolore cessano entro un paio di giorni. Tutto viene eseguito in Day-Hospital.

PICSI

Una nuova tecnica basata sulla presenza di acido ialuronico per selezionare in vitro gli spermatozoi maturi prima di iniettarli tramite ICSI nel citoplasma ovocitario ha ottimizzando la tecnica di fertilizzazione in vitro.
Questi motivi hanno spinto gli embriologi del gruppo Ce.R.Me.R. ad adottare la tecnica soprattutto in casi di pazienti con seminali anche con oligo-asteno-teratrozoospermia lieve. La tecnica viene applicata anche su seminali che , dopo il test per determinare il grado di frammentazione del DNA degli spermatozoi, presentano una percentuale maggiore di 30% di frammentazione.

Fertilizzazione in Vitro (Fivet)

La FIVET (Fecondazione In Vitro ed Embryo Transfer) è una tecnica di Procreazione Medicalmente Assistita di II livello che consiste nell’ottenere la fecondazione dell’ovocita al di fuori del corpo della donna con conseguente formazione dell’embrione e successivo trasferimento in utero dello stesso.

La Fecondazione in Vitro costituisce una metodica ormai largamente utilizzata nell’ambito delle procedure di Procreazione Medicalmente Assistita la cui introduzione risale ad oltre 30 anni fa, infatti la prima gravidanza da FIVET nella specie umana è stata descritta nel 1978.

Esecuzione della procedura

Induzione dell’ Ovulazione 
L’induzione dell’ovulazione è usata per molte terapie dell’infertilità femminile. Aiuta la donna a produrre e a rilasciare ovociti sani e maturi (di solito più di uno alla volta) seguendo una routine prevedibile e programmabile, grazie all’aiuto di medicinali appositi. Le terapie d’induzione dell’ovulazione  richiedono l’uso di medicinali iniettabili, che sono simili a parecchi ormoni umani, ma somministrati in dosi più alte della produzione naturale corporea. L’effetto del medicinale è il medesimo di quello preso per via orale: aumenta le possibilità di gravidanza.
Un ciclo di FIVET consiste dei seguenti cinque passi:
Soppressione
Stimolazione
Pick-up
Transfer
Post-transfer 

Durante la fase di soppressione, vengono somministrati al paziente dei medicinali per interrompere l’attività ovarica. Questo consente all’ovaio un periodo di riposo permettendogli di rispondere meglio alla stimolazione ormonale. Oltretutto, questa sosta previene che il corpo recluti naturalmente un singolo follicolo dominante durante il ciclo medicalmente assistito, e quindi permettendo la maturazione di molteplici ovociti. I medicinali per la soppressione ovarica includono: contraccettivi orali o Aygestin e Lupron o un antagonista GnRH. Successivamente, comincia la fase di stimolazione del ciclo FIVET, durante la quale vengono somministrati degli ormoni iniettabili (FSH e/o hMG) per stimolare la maturazione degli ovociti.
Durante questa fase, il paziente è regolarmente monitorato con esami del sangue ed ecografie, e quando i follicoli e quindi gli ovociti sono quasi maturi, viene stabilito un giorno ed un orario specifico per somministrarsi una singola dose di hCG, che completa la maturazione degli ovociti e gli prepara per il pick-up. Il Pick-up, o prelievo degli ovociti, viene fissato 36 ore dopo la somministrazione del hCG. Entro questo tempo, gli ovociti si sono separati e fluttuano nei follicoli. Un ago viene infilato nelle pareti vaginali superiori, e con l’aiuto di un’ecografia vaginale, il fluido nei follicoli viene gentilmente aspirato. L’intera procedura dura tra i 10 e i 30 minuti, per la quale un’ anestesista somministra una leggera sedazione intravenosa.
Successivamente, i nostri embriologi esaminano al microscopio gli ovociti, per poi inseminarli con lo sperma e porli in un’incubatore. Qualora si sviluppassero degli embrioni, il nostro team di embriologi monitora la divisione delle cellule. Un embrione sano dovrebbe dividersi in 2 cellule, poi in 4, ed ancora in 8 cellule. Di solito quest’evoluzione in un embrione a 8 cellule, avviene tre giorni dopo il pick-up, se l’embrione è sano. La fase successiva è il transfer. Tra i tre ed i cinque giorni dopo il pick- up, gli embrioni vengono riposti nella cavità uterina con un catetere apposito, con una procedura chiamata embryo transfer. Gli ovociti e gli embrioni sani inutilizzati possono essere congelati per futuri tentativi con la tecnica della crioconservazione.
Questi embrioni possono essere conservati per anni ed essere ancora utilizzati.
L’ultima fase della FIVET è il post-transfer, durante il quale la donna deve aspettare 14 giorni per il test di gravidanza. Una volta completato il transfer bisognerebbe evitare le seguenti attività: sforzi muscolari, esercizi fisici eccessivi, attività aerobiche, pulizie domestiche, idromassaggi, saune. Solitamente durante questa fase viene somministrato del progesterone per aiutare l’attività endometriale, e a volte anche dell’aspirina e/o del Prednisone. Se un primo test riscontrasse una gravidanza, il paziente viene sottoposto ad un secondo esame del sangue entro due giorni; qualora si verificasse nuovamente un esito positivo viene fissata un’ecografia per la settimana successiva per monitorare la gravidanza.
Transfer Embrionale 
Di solito, il transfer viene effettuato tre giorni dopo il pick-up. Il transfer dura pochi minuti, e consiste nell’utilizzo di uno speculum nella vagina per poi introdurre un catetere apposito per trasferire gli embrioni nella cavità uterina. Non è necessaria un’anestesia. Al termine della procedura viene chiesto al paziente di sdraiarsi con le ginocchia alzate per circa 30 minuti.
La maggior parte dei transfer vengono fatti dopo tre giorni dal pick-up, quando gli embrioni si sono già sviluppati in organismi di otto cellule. In alcuni casi il medico potrebbe raccomandare il tranfer il quinto giorno quando gli embrioni sono nella fase della blastocisti. Il numero di embrioni da trasferire è determinato da diversi fattori, come l’età della madre, e dalla quantità e qualità degli embrioni prodotti.

  

Fertilizzazione in Vitro (Icsi)

L’ICSI viene effettuata principalmente per:
-Gravi casi d’infertilità maschile (come numeri di spermatozoi molto bassi, bassa mobilità, o anormalità morfologiche), che non permettono significanti percentuali di successo con un ciclo convenzionale di FIVET.
-Coloro che non hanno avuto successo in precedenza con cicli FIVET.
La tecnica ICSI consiste nell’iniettare con un ago un singolo spermatozoo attraverso la zona pellucida e la parete dell’ovocita direttamente al centro della cellula riproduttiva femminile. Questa tecnica è particolarmente delicata e richiede grande abilità per raccogliere e iniettare lo spermatozoo senza danneggiarlo. Ogni passo viene eseguito con l’uso di un microscopio e con un sofisticato sistema di micromanipolazione.
Per effettuare un’ICSI, la coppia deve seguire lo stesso protocollo della fertilizzazione in-vitro. I passi da seguire per questa procedura sono gli stessi della FIVET, con l’aggiunta dell’ ICSI. Le percentuali di successo di gravidanza con l’uso dell’ICSI sono le stesse di un normale ciclo di FIVET.

Diagnostica strumentale

  • ECOGRAFIA PELVICA ADDOMINALE
  • ECOGRAFIA PELVICA TRANSVAGINALE
  • ECOGRAFIA OSTETRICA 2-3-4 D (I, II,  III TRIMESTRE)
  • AMNIOCENTESI
  • ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA ED OPERATIVA
  • ISTEROSALPINGOGRAFIA
  • SONOISTEROGRAFIA

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